Jak tato kazuistika dokládá, důležitými léčebnými faktory, jež pomáhají překonávat kritické body v průběhu léčby PPP stacionární formou, se ukazují být zejména: spolupráce terapeutického týmu a pravidelné týmové reflexe, kombinace kognitivně - behaviorální režimové terapie, napomáhající změně životního stylu a dynamicky orientovaného přístupu zaměřeného na porozumění souvislostem mezi narušeným jídelním chováním a zdroji psychické nepohody. Dále je to práce s rodinou a dostatečná forma doléčovacích aktivit v nejbližších měsících po ukončení léčebného programu.
Na doporučení psychiatra byla ke stacionární léčbě přijata s diagnózou mentální anorexie 21-letá pacientka - svobodná, bezdětná, studentka VŠ. Její problémy s jídlem trvaly v době přijetí asi 4 roky. Dívka byla v prvním kontaktu všem z terapeutického týmu sympatická – kooperativní, usměvavá, verbálně všechna pravidla léčby odsouhlasila s pochopením. Byla svým způsobem andělského vzezření i chování. Pocházela ze dvou sourozenců, z rodiny vysokoškolsky vzdělaných rodičů, z okresního města, v době léčby bydlela na VŠ koleji. V rodině se vyskytovalo abnormní jídelní chování u otce - střídal období restrikce a nadměrného příjmu potravy. V rodině nebylo zjištěno žádné psychiatrické onemocnění. V době léčebného pobytu pacientka neměla přítele, ani jí nechyběl. S úbytkem váhy přestala menstruovat. Nekouřila, nepila, nezkoušela drogy.
Pacientka měla silnou citovou vazbu k matce, cítila že matka není v manželství spokojená (podřizovala se dominantnímu manželovi). S bratrem měla pozitivní vztah, tvořili často koalici proti otci. S otcem měla pacientka v dětství dobrý vztah, avšak v době dospívání mezi nimi eskalovaly konflikty, kdy se pacientka snažila uhájit si svoji individualitu proti otcovým příkazům a přáním. Pro deprese související s konfliktními vztahy v rodině docházela pacientka k psycholožce. V době vzniku onemocnění se cítila přetížená problematickým partnerským vztahem, problematickými rodinnými vztahy. Začala být depresivní, také onemocněla mononukleózou, musela dodržovat dietní režim, zhubla, z diety si udělala náhradní životní program. Když zjistila, že již ztrácí nad příjmem jídla kontrolu, začala se snažit o pravidelný jídelní režim, ale sama to nezvládala, stále si ubírala porce. Nezvracela, projímadla zkusila dvakrát. Tělesná hmotnost při přijetí na stacionář byla 47,2 kg - tj. BMI 15,95. Pacientka měla náhled na rizika spojená s nízkou hmotností, avšak současně přiznávala emocionální zisky z restrikce příjmu potravy – cítila se „čistá“, schopná sebeovládání. Na začátku léčby užívala pacientka léky na depresi, předepsané psychiatrem.
Průběh terapie: 1. – 30. den docházení do Denního stacionáře pro poruchy příjmu potravy: pacientka měla od počátku problémy s jídelními přídavky, nechtěla užívat předepsaný Nutridrink, její motivace k léčbě kolísala a i když hovořila o tom, že se chce vyléčit, nejedla sladké a nedodržovala potřebnou velikost porcí. Její motivace k léčbě byla problematická. Ambivalentní vztah ke sladkému. Nesoulad verbálně deklarované ochotné spolupráce a nedodržování předepsaných porcí a přídavků. Stále příjemná a usměvavá.
- – 45. den: po měsíci léčby zhoršení spolupráce, nepíše deník, uvažuje o lůžkovém oddělení. Odvažuje se otevřené opozice vůči personálu i vůči komunitě, většinou kvůli velikosti porcí. Má chutě na sladké při současném snižování a vynechávání porcí. V této etapě probíhá několik individuálních pohovorů, v rámci nichž si pacientka uvědomuje souvislost mezi nechutí jíst a svým vzdorem vůči rodičům. Cítí zadostiučinění a škodolibost, když se na sebe dívá do zrcadla. Když se cítí bezmocně, chtěla by vyhladovět a umřít, aby se dostala z takové situace, maslí si, že ji stejně nic dobrého nečeká. Pacientka si nepřeje konflikty, jen klid, avšak cítí, že to není definitivní řešení. V této etapě se matka s babičkou účastní Klubu pro rodiče a přátele pacientů s PPP, což pacientka vnímá jako projev zájmu a podpory ze strany rodiny. V rámci krizové intervence terapeutka použije jednorázově techniky imaginativní psychoterapie, konkrétně motivu „chráněného prostoru“, jehož mentální zpracování může pacientce pomoci v uvědomování si vlastních hranic a regulaci jejich propustnosti. Pacientka referuje o uklidňujícím zážitku, prožívá během imaginace již dlouho chybějící pocit bezpečí a klidu.
- – 60. den: pacientka má pocit, že jí jídlo nečiní potíže, avšak jídelníček tomu neodpovídá. Pacientka si „dovoluje“ otevřenější odpor vůči komunitě, vůči příkazům personálu, konflikty se stále točí kolem dodržování porcí. Náhled na patologické chování se však prohlubuje, až pacientka otevřeně přizná manipulaci s váhou prostřednictvím pití, nepravdivé údaje v jídelníčku. Obává se přibrat, má bulimické fantazie o přejídání. V rozhovorech tematizuje problematické vnímání ženské role. Váha v této etapě stagnuje na 48,8 kg (BMI 16,54).
- – 80 den: zvládla poprvé dodržet jídelní režim o víkendu. Koná se rodinné sezení s matkou, babičkou a pacientkou. Vychází najevo, že matka si je vědoma možné souvislosti dceřiných obtíží s konfliktními vztahy v rodině. Pacientka matce v rozhovoru poprvé otevřeně oponuje.
V těchto dnech dochází k subjektivnímu zlomu ve vnímání přírůstků a vztahu k jídlu, pacientka dosahuje BMI 17.
- – 90. den: pacientka se diví, kolik jídla vlastně člověk potřebuje. Rozhoduje se pro pokračování v dosavadním jídelním režimu i doma, a volí si formu následné ambulantní péče: konzultace ohledně jídelního režimu na Denním stacionáři vždy po 14 dnech, individuální psychoterapie u psycholožky, k níž docházela dříve, docházení na Kluby pro pacienty s PPP..
Po 14 dnech první kontrola – pacientka přibrala 2kg. Další měsíc však opět kolísavý stav, objevuje se znovu ubírání porcí, dosud nemá menstruaci, negativní vnímání sama sebe, přecitlivělá, váha stagnuje. Poté zlepšení, pacientka si znovu vede jídelníček, přibírá na váze.
Co se podařilo během půl roku po léčbě: váhový přírůstek na 55kg (BMI 18,54), úprava jídelního režimu, zařazení sladkých jídel do běžného jídelníčku a zmírnění obav z nich. Adekvátnější vnímání tělesného schématu. Posílení vlastních kompetencí a hranic. Změna chování v rámci rodinného systému. Pokračování studijních aktivit. Pokračování v doléčovacích aktivitách. Jídlo však ještě není samozřejmostí. Problematickým zůstává přijetí dospělé ženské role, není motivace pro partnerský vztah.
Po roce pacientka přichází popřát k Vánocům, sděluje krátce, že se jí daří dobře, jídlo pro ni přestal být problém, má partnera, je spokojená. Připravuje se na 1. státnici.
Shrnutí: jako východisko léčebných postupů tým přijal hypotézu o možnosti vzniku mentální anorexie jako psychosomatického onemocnění, jež umožňuje pacientce vytěsňovat vědomé agresivní impulsy a pracovat s nimi prostřednictvím nemoci, zabraňuje jejímu dozrání v ženu v psychickém i sexuálním smyslu slova, vyvolává pozornost a protektivní chování matky a zabraňuje přílišným nárokům ze strany otce.
Pacientka si uvědomila některé faktory, které mohly přispět ke vzniku mentální anorexie: obavy z následování matčina osudu (matka nebyla v manželství spokojena, podřizovala se otci), symbiotický vztah s matkou, jídelní návyky v rodině, které vnímala negativně, příliš prostupné psychické hranice pacientky, nedostatečnou sebedůvěru a víru v možnost ovlivňovat dění kolem sebe, prožívání bezmoci a náhradní řešení hladověním. Pacientka pochopila svoji manipulaci s jídlem jako náhražkový, neadekvátní způsob projevování odporu, uvědomila si možnost jiných řešení vztahových problémů, integrovala do svého chování i agresivní impulsy, uvědomila si možnost upevňování vlastních hranic. S trochou básnické nadsázky – podobá se nyní méně andělu, avšak více dospělé ženě.
Literatura:
Papežová, H.: Anorexia nervosa. Psychiatrické centrum Praha, 2000
Krch, D., F.: Poruchy příjmu potravy. Grada Publishing, 1999
Chvála, V., Trapková L.: Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha, Portál 2004
Uexkull,Th.von:Psychosomatische Medizin. Urban &Schwarzenberg, Munchen / Wien / Berlin 1990 Wilke, E., Leuner, H.: Das Kathatyme Bilderleben in der Psychosomatischen Medizin. Bern, Verlag Hans Huber, 1990
